关于印发《黑龙江省医疗保障基金监督管理暂行办法》的通知

符文浩

各市(地）医疗保障局、卫生健康委员会、财政局、审计局、公安局、税务局、市场监管局、药品监管局：

现将《黑龙江省医疗保障基金监督管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

                         黑龙江省医疗保障局      黑龙江省卫生健康委员会

                                                                                                                               黑龙江省财政厅             黑龙江省审计厅

                                                                                                                               黑龙江省公安厅             黑龙江省市场监督管理局

                                                                                                                               黑龙江省税务局             黑龙江省药品监督管理局   

           

                                                                                                                                                                                        2020年9月30日

                                                                                                                                 黑龙江省医疗保障基金监督管理暂行办法

第一章 总则

    第一条 为加强医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益,依据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发[2020]20号）等有关规定,结合本省实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本省行政区域内医疗保障基金的监督管理。

本办法所称医疗保障基金是指职工基本医疗保险(生育保险）基金、城乡居民基本医疗保险基金、城乡医疗救助基金等。

第三条 医疗保障基金监督管理遵循公开、公平、公正、预防与惩处相结合的原则。

第四条 县级以上医疗保障行政部门在同级人民政府的领导下，负责本行政区域的医疗保障基金监督管理工作。县级以上卫生健康、财政、审计、公安、税务、市场监管、药品监管等部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金监督管理工作。

第五条 县级以上医疗保障行政部门应当与有关部门密切配合，建立和完善医疗保障基金监督管理联席会议制度，建立健全医疗保障基金监督管理制度,加强医疗保障基金监督管理能力建设，推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制，强化综合监管，确保医疗保障基金合理使用、安全可控。

第六条 县级以上医疗保障行政部门应当畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与医疗保障基金的监督。

第七条 医药卫生行业协会组织应当加强行业自律，制定并落实自律公约，规范医药服务行为，引导和促进会员依法、合规使用医疗保障基金。

第二章  基金运行管理  

第八条 统筹地区医疗保障、财政、税务部门应当建立健全医疗保障基金安全责任制,加强对医疗保障基金运行工作的监督管理,保障基金安全。

第九条 医疗保障基金应当依法实行预算管理，严格按照规定编制预算。

基本医疗保险基金遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,实行收支两条线、财政专户管理,并按照相关制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

医疗救助基金按照“分账核算、专项管理、专款专用、收支平衡”的原则进行管理和使用。

第十条 统筹地区医疗保障、财政、税务部门依法确定基本医疗保障基金收入预算目标。医疗保障行政部门会同财政部门按规定适时提出基本医疗保险的筹资标准调整方案,报同级人民政府批准后执行。税务部门按职责依法加强基本医疗保险费征缴工作。

第十一条 医疗保障基金结余除预留一定的支付费用外,应当在保证安全的前提下,按照国务院相关规定实现保值增值。

    第十二条 医疗保障基金当年入不敷出时,按以下顺序保障基金支付：

（一）动用历年滚存结余中的存款;

（二）建立基金调剂金制度的统筹地区由调剂金调剂安排；   

（三）同级财政部门给予补贴;

（四）在财政给予支持的同时，按照国务院有关规定,统筹地区医疗保障行政部门会同其他相关部门对缴费和基本医疗保障待遇支付政策提出调整方案,报同级人民政府批准后执行。

    第十三条 统筹地区医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障基金监测分析机制，科学研判基金收支和保障能力趋势,并按照基本医疗保险统筹基金当期收支情况和累计结余可支付月数设定风险预警级别。对基金运行存在风险，应当会同有关部门及时制定防范化解基金风险的具体措施，报同级人民政府批准后实施。

第十四条 统筹地区医疗保障行政部门应当积极推进医疗保障待遇清单管理，统筹推进医保支付方式改革和个人账户管理,出台或调整政策时要按规定开展风险评估,从制度层面优化基金运行管理,保障医疗保障基金安全、有效使用。

第十五条 省医疗保障行政部门应当根据国家统一要求加强全省医疗保障标准化和信息化建设，构建标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖的现代化医疗保障信息系统，逐步完善智能监控、宏观决策、数据共享等功能，增强医疗保障基金运行管理的安全性、可靠性和有效性。

第三章 基金经办管理

第十六条 医疗保障经办机构应当加强内部控制管理,建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,完善医疗保障基金预决算、待遇审核、费用支付、财务管理等环节的操作规程,并向社会公开办理程序、办理时限等信息。

第十七条 医疗保障经办机构应当建立定期对账制度,实现业务与财务,以及与财政、税务、银行、定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）的定期对账,保证医疗保障基金相关数据准确一致。

第十八条 医疗保障经办机构应当妥善保管参保登记、缴费记录、待遇支付、费用审核、个人权益等资料，并向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

第十九条 医疗保障经办机构根据保障公众利益、便于管理服务的需要，与定点医药机构签订服务协议，确定双方的权利和义务。完善定点医药机构协议管理制度，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

第二十条 医疗保障经办机构应当严格审核定点医药机构上传的医疗费用,规范初审、复审两级审核机制,逐步通过智能监控实现医疗费用初审全覆盖，采取随机抽查、重点抽査等方式加强医疗费用复审。

第二十一条 医疗保障经办机构应当每年对定点医药机构至少开展1次履行协议情况的实地检查稽核。发现定点医药机构及其工作人员违反服务协议的，可以按照服务协议约定，作出督促履行服务协议、暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止或者解除协议等处理。对依照医疗保障法律法规需要给予行政处罚的，应当及时将线索和证据移交同级医疗保障行政部门。

第二十二条 医疗保障经办机构应当加强智能监控信息系统应用,将定点医药机构及其工作人员的医药服务信息、参保人员及医疗救助对象的就医购药信息纳入实时监控范围，强化事前、事中、事后监管。完善医疗保障基金智能监控规则和医学知识库，提升智能监控功能，强化对定点医药机构使用医疗保障基金的在线监控,更好维护基金安全。

第二十三条  医疗保障经办机构应当根据协议管理相关规定,制定定点医药机构考核管理办法,建立科学考核评价体系，将定点医药机构违规金额、违规次数、违规性质等项目纳入年度考核,并根据考核结果实施激励和惩戒，引导定点医药机构合法合规有效使用医疗保障基金。相关情况定期向定点医药机构主管部门通报。

                                                                                                     第四章 基金使用管理

第二十四条 医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时向定点医药机构拨付医疗保障基金。定点医药机构应当合理安排使用医疗保障基金，按照规定提供医药服务，保障人民群众健康权益。

第二十五条 定点医药机构应当认真遵守医疗保障法律法规和相关规定，建立健全医疗保障基金使用内部管理制度，设立医疗保障管理机构或者配备医疗保障管理人员，严格履行服务协议，规范医药服务行为，确保医疗保障基金合法合规合理使用。

第二十六条 定点医药机构应当在参保人员就医购药时，对其身份与医疗保障凭证进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医保费用结算。

第二十七条 定点医药机构应当严格按照医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准、医用材料目录，以及本统筹地区的医保支付政策，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，并出具费用单据及相关资料。

第二十八条 定点医药机构应当将其管理系统、进销存、电子病历等信息系统与医疗保障信息系统进行对接，及时、真实、准确、完整地向医疗保障信息系统传送医药费用结算相关数据。

第二十九条 定点医疗机构应当按照规定保管财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医疗器械出入库记录等涉及医疗保障基金使用的相关资料，确保各项资料真实、准确、完整、一致。

第三十条 定点医药机构应当严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用材料，保留真实完整的购进和使用记录，并建立真实、准确、完整的进销存台账，确保其可追溯性。

第三十一条 定点医疗机构应当严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症，不得将特殊检查项目等列为常规检查，不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。

第三十二条 公立定点医疗机构应当按照本省和统筹地区医疗服务项目和收费标准等规定进行收费，未经相关主管部门批准的项目不得收费，不得套用、提高收费标准或分解收费。

第三十三条 定点医药机构及其工作人员不得有下列行为：

（一）通过伪造、变造、隐匿、恶意涂改、擅自销毁医疗文书、医学证明、票据凭证、电子信息等有关资料,开具虚假处方、虚构医药服务等方式，骗取、套取医疗保障基金；

    （二）通过分解住院、挂床住院，降低入院标准等方式，造成医疗保障基金不合理支出；

    （三）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药和提供其他不必要的医药服务，造成医疗保障基金不合理支出；

（四）诱导或协助参保人员冒名或虚假就医、住院，为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗保障基金；

（五）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等骗取、套取医疗保障基金;

    （六）为参保人员使用医疗保障凭证套取现金、有价证券或者购买食品、生活用品等非医疗用品;

    （七）为非定点医药机构提供刷卡记账服务骗取医疗保

障基金，或者盗刷医疗保障凭证骗取医疗保障基金;

（八）重复收费、超标准收费、分解项目收费等违反价格政策规定，造成医疗保障基金不合理支出；

    （九）其他骗取医疗保障基金支出或者造成医疗保障基金损失的行为。

    第三十四条 参保人员及医疗救助对象应当持本人医疗保障有效凭证就诊、购药，按规定申请医疗保障待遇，并对有关信息的真实性、完整性负责。

第三十五条 参保人员及医疗救助对象不得有下列行为：

    （一）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、票据凭证等方式骗取医疗保障基金；

（二）重复申领医疗保障待遇；

（三）将本人的医疗保障凭证出借给他人使用或者持他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

    （四）利用医疗保障凭证套取药品耗材等倒买倒卖非法牟利或者获取其他非法利益;

（五）其他骗取医疗保障基金支出或者造成医疗保障基金损失的行为。

第三十六条 任何单位和个人不得组织、教唆、利诱、胁迫、协助他人欺诈骗取医疗保障基金。

                                                                                               第五章 监督检查

第三十七条 县级以上医疗保障行政部门依法对医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保人员及医疗救助对象等涉及医疗保障基金管理使用情况实施监督检查。卫生健康、财政、审计、税务、市场监管、药品监管等部门按照各自职责实施监督检查。

第三十八条  监督检查应当推行“双随机、一公开”监管机制，采取日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查相结合等方式进行，明确检查对象、检查重点和检查内容。

县级以上医疗保障行政部门可以根据工作需要会同有关部门开展联合检查。

第三十九条 医疗保障行政部门可以聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查。

第四十条 医疗保障行政部门实施医疗保障基金监督检查，有权采取下列措施：

（一）查阅、记录、复制与医疗保障基金收支、管理等相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；

（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；

（三）对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金的行为予以制止并责令改正。

医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查单位和个人应当如实提供与医疗保障基金有关的材料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

第四十一条 医疗保障行政部门在医疗保障基金监督检査中发现存在问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关部门提出处理建议，综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗取医疗保障基金的单位和个人。医疗保障基金监督检査结果应当定期向社会公布。

    第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将依法获得的资料或调查的情况用于医疗保障基金监督管理以外的任何其他目的,不得泄露当事人的个人隐私和商业秘密。

第四十三条 县级以上医疗保障行政部门应当建立欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励制度,依照相关规定对举报人予以奖励。

    公民、法人或者其他社会组织有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

    第四十四条 县级以上医疗保障行政部门应当推进医疗保障领域诚信体系建设，建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。将定点医药机构信用评价结果与预算管理、检查考核、定点协议管理等相关联，建立使用医疗保障基金守信激励和失信惩戒机制,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

第六章 责任追究

    第四十五条 县级以上医疗保障基金监督管理有关行政部门及其工作人员有下列行为之一的,由本级人民政府或上级有关行政部门责令改正;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法依规给予处分：

    （一）医疗保障、财政、税务等部门未履行《中华人民共和国社会保险法》和医疗保障基金监督管理法定职责的;对医疗保障基金重大违法违规情况隐瞒不报或谎报的;未及时发现医疗保障基金运行的重大风险或对医疗保障基金安全存在的重大风险未及时采取措施的;

（二）卫生健康部门未履行对定点医疗机构及其工作人员的医疗服务行为监督职责造成基金损失的;未对涉及医疗保障基金违法违规行为的医疗机构及其工作人员给予相应行政处罚的;

（三）公安机关对相关部门移交的涉嫌欺诈骗取医疗保障基金线索未能依法依规开展侦查工作的；

（四）市场监管部门在监督检查中发现的定点医药机构价格违法案件处理结果未通报同级医疗保障部门造成医疗保障基金损失的；

（五）药品监管部门对药品流通及零售药店监管不力造成医保基金损失的；未对涉及医疗保障基金违法违规行为的零售药店及其工作人员按规定给予相应行政处罚的；

（六）其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为。

    第四十六条 医疗保障经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法依规给予处分：

（一）未履行医疗保障法定职责的;

（二）未按照服务协议约定履行义务的;

（三）不按规定支付医疗保障待遇的;

（四）丢失或者篡改参保登记、缴费记录、待遇支付、费用审核、稽核、个人权益等资料的;

（五）未按照规定对定点医药机构进行稽核，以及故意隐瞒定点医药机构及其工作人员违法违规违约问题的;

（六）骗取或者协助他人骗取医疗保障基金的；

（七）有违反医疗保障法律法规的其他行为的。

第四十七条 定点医药机构及其工作人员有本办法第三十三条、参保人员及医疗救助对象有本办法第三十五条行为的，由医疗保障行政部门等有关部门依照《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》等有关法律法规规章的规定进行处理。

公立定点医疗机构违反本办法第三十三条规定的,由其行政主管部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员进行问责。

    第四十八条 违反本办法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第七章 附则

第四十九条 城乡居民大病保险、职工大额医疗补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、长期护理保险、离休人员统筹医疗费等资金监督管理参照本办法执行。

第五十条 本办法自2020年11月1日起施行。法律法规规章和国家上位文件对医疗保障基金监督管理另有规定的，从其规定。